پاسخ مورد بالینی 1

پاسخ ها:

1. گرچه داروهای ضد انعقاد خوراکی جدید بشکل فزاینده برای بسیاری از شرایط ترومبوآمبولیک نسخه میشوند، وارفارین یکی از رایج ترین درمان هایی است که در بیماری پیچیده نسخه میشود.

سیستم سیتوکروم P450 کبدی (با نام اختصاری CYP) شامل یک خانواده از ایزوآنزیم هایی است که در متابولیسم بسیاری از داروها از جمله وارفارین نقش دارند. میزان متابولیسم دارو تحت تاثیر تعداد زیادی از مواد از جمله سایر داروها و منابع غذایی که میتوانند موجب تحریک یا مهار فعالیت ایزوآنزیم ها شوند، قرار دارد. جدول 1-1 مجموعه ای از سوبستراهایی را نشان میدهد که تحت تاثیر عوامل القاکننده یا مهارگر مسیرهای CYP قرار دارند.

در این مثال، بیمار اخیرا درمان با آنتی بیوتیک ریفامپیسین را شروع کرده است که یک داروی القاگر قوی CYP P2C19 – یکی از ایزوآنزیم های مسئول برای متابولیسم وارفارین است.

هر چه فعالیت این ایزو آنزیم CYP افزایش یابد وارفارین با سرعت بیشتری متابولیزه می شود و ممکن است به زیر سطوح درمانی برسد که در این بیمار رخ داده است و بیمار به دنبال آن دچار آمبولی ریوی شده است.

 

2. وارفارین دارای ایندکس (شاخص) درمانی باریکی است به این معنی که یک تغییر جزئی در دوز دارو می تواند باعث شود سطح دارو به زیر سطوح درمانی یا به سطح سمی برسد. وارفارین از طریق مهار سنتز فاکتورهای انعقادی وابسته به ویتامین K عمل میکند و INR بعنوان یک معیار اثربخشی دارو در اثرگذاری بر زمان پروترومبین (PT) بکار می رود.

در موقعیت هایی که محرک ها یا مهارگر های بالقوه CYP معرفی میشوند درمان با وارفارین باید به دقت پایش شود. اندازه گیری های INR باید به دفعات بیشتری انجام شود تا امکان تنظیم دوز وارفارین در صورت نیاز فراهم شود تا زمانی که بیمار روی درمان های فعلی پایدار باقی بماند. از آنجایی که رسیدن به سطح درمانی وارفارین ممکن است چندین روز طول بکشد در ابتدا باید یک داروی اضافی (معمولا هپارین) برای این بیمار تجویز شود تا اطمینان حاصل شود که او به اندازه کافی ضد انعقاد شده (آنتی کوآگوله) است.

 

 

 

جدول 1-1	القاگرها و مهارگرهای سیتوکروم
مهار انزیم کبدی		القاء انزیم کبدی
مهارگرهای آنزیمی	داروهایی که اثراتشون توسط مهارگرها تشدید میشود:	القاگرهای آنزیمی	داروهایی که اثراتشون توسط  القاگرها مختل میشود:
آلوپورینول	کاربامازپین	باربیتورات ها	هیدروکورتیزون
سایمیتیدین	سیکلوسپورین	کاربامازپین	داروهای ضد بارداری خوراکی
سیپروفلوکساسین	فنی توئین	اتانول (در سوء استفاده مزمن)	فنی توئین
دی سولفیرام	تئوفیلین ها	فنی توئین	وارفارین
اریترومایسین	وارفارین	ریفامپیسین
اتانول (در مسمومیت حاد)		سولفونیل اوره ها (در دیابتی ها)
ایزونیازید
اومپرازول
سدیم والپروات
سولفونامیدها

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

نکات کلیدی

1. سیستم CYP یک خانواده از ایزوآنزیم هایی است که مسئول متابولیسم بسیاری از داروها هستند.

2. القاگر های آنزیمی منجر به متابولیسم سریع داروهای خاصی میشوند و ممکن است اثرات آنها را مختل کنند.

3. مهارگرهای آنزیمی سرعت متابولیسم داروهای خاصی را می کاهند و بنابراین موجب افزایش اثرات آنها میشوند.